No Brasil, os planos de saúde são regulamentados pela Lei nº 9.656/98, que determina a cobertura de procedimentos e tratamentos previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desde 2022, esse rol passou a incluir tratamentos específicos para o TEA, o que fortaleceu o direito de autistas a receberem acompanhamento multidisciplinar, que pode incluir terapias como o ABA. Entretanto, é comum os segurados se depararem com negativa do plano de saúde para terapia ABA.
Além disso, o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e a Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012) garantem direitos à saúde integral das pessoas com TEA, obrigando os planos de saúde a cobrir tratamentos que sejam prescritos por médicos.
Portanto, se o tratamento ABA foi prescrito por um médico, o plano de saúde não pode negar sua cobertura com base em alegações como a de que ele não está no rol da ANS ou que é experimental, pois isso configura uma prática abusiva.
Como Proceder em Caso de Negativa?
Se o plano de saúde negar a cobertura do tratamento ABA, é importante tomar algumas medidas:
- Peça uma justificativa por escrito: Solicite que o convênio forneça a razão formal pela qual está negando a cobertura. Isso é importante para que você possa usar essa negativa como prova, caso precise buscar ajuda jurídica.
- Reúna toda a documentação médica: Guarde as prescrições e relatórios médicos que indiquem a necessidade do tratamento ABA. Quanto mais detalhadas forem as justificativas dos profissionais de saúde que acompanham o paciente, mais sólido será o seu caso.
- Recorra administrativamente: Entre em contato com o plano de saúde para tentar reverter a decisão administrativamente. Envie a prescrição médica e argumente com base nas leis de proteção aos autistas e na obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados.
- Denuncie à ANS: Se a negativa persistir, faça uma denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS regula os planos de saúde e pode intervir em casos de negativa do plano de saúde para terapia ABA. Você pode denunciar Clicando Aqui.
- Procure auxílio jurídico: No caso de negativa do plano de saúde para terapia ABA, você pode buscar a justiça para garantir o seu direito. Muitas vezes, ações judiciais com pedido de tutela de urgência (liminar) conseguem resultados rápidos, obrigando o plano a cobrir o tratamento imediatamente. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu em diversas ocasiões que os planos de saúde não podem recusar tratamentos essenciais prescritos por médicos, mesmo que eles não estejam no rol da ANS.
A Importância do Tratamento ABA
O tratamento ABA é uma abordagem terapêutica baseada em princípios científicos, que ajuda no desenvolvimento de habilidades cognitivas, comportamentais e sociais. Ele é especialmente importante para crianças e adolescentes autistas, pois auxilia no avanço de habilidades de comunicação e interação, contribuindo para uma melhor qualidade de vida.
Por isso, a recusa dos planos de saúde em cobrir esse tipo de terapia pode comprometer o desenvolvimento de crianças autistas, que muitas vezes precisam de um acompanhamento contínuo e intensivo para obter os melhores resultados.
Conclusão
A negativa do convênio médico ao tratamento ABA para autistas pode ser uma barreira, mas é fundamental saber que a legislação brasileira protege o direito à saúde dessas crianças. Com o suporte jurídico adequado e o conhecimento dos direitos garantidos, é possível reverter essa situação e garantir o acesso ao tratamento necessário.
Se você ou sua família está passando por isso, busque orientação e lute pelos direitos de quem precisa desse acompanhamento tão essencial.
